Onkolog, genetiker og psykoterapeut om fjernelse af bryst og æggestokke

I går skuespillerinde og direktør Angelina Jolie udgav en kolonne i The New York Times, hvor hun talte om sin kamp mod truslen om kræft. Efter en dobbelt mastektomi, det vil sige fjernelsen af ​​begge brystkirtler, gennemgik Jolie en operation for at fjerne æggestokkene og æggelederne. Hun talte om processen med at træffe denne vanskelige beslutning og opfordrede kvinder til at være opmærksomme på deres helbred og at forstå, at sygdommen opdaget i tid eller den passende forebyggelse øger chancerne for et langt og godt liv. Søjlen forårsagede en voldsom resonans i sociale netværk, herunder negative anmeldelser - Jolie blev anklaget for alarmisme, carcinofobi og i fremme af upassende behandlingsmetoder.

Et stort antal kommentarer, der fordømmer skuespillerinden, bekræftede, at med alle fremskridt inden for teknologi og diagnostik foretrækker mange stadig ikke at vide eller ikke tænke på et potentielt problem, indtil tordenklubber, og russernes opmærksomhed om kræftforebyggelse og hvordan man behandler dem, er langt fra ideel. En anden grund til en sådan negativ reaktion på fjernelsen af ​​reproduktionssystemet i en tilsvarende alder ligger i stigmatiseringen af ​​sådanne operationer, og de kvinder, der overførte dem - i et barn-centreret samfund, "nedskæring af alt" betyder automatisk "at holde op med at være kvinde" og "tabe værdi" i mænds øjne. Vi bad den kirurg-oncogynecologist, der deltog i behandlingen af ​​mor til Angelina Jolie, samt genetik og psykoterapeut at kommentere denne situation og tale om nye teknologier og nuværende metoder til forebyggelse og behandling af kvindelige kræftformer, som alle bør vide om.

Hver ottende kvinde i verden lider af brystkræft. I Rusland er situationen noget værre, fordi kvinder i vores lande ofte forsømmer tidlige diagnoser, og læger ikke kender det godt nok, for eksempel erstatter de ofte mammografi med ultralyd eller endog en simpel undersøgelse af brystkirtlerne. Med brystkræft, som med enhver anden form for kræft, er det meget vigtigt at diagnosticere det så tidligt som muligt, så er der en større chance for at helbrede den. Overlevelse afhænger af det stadium, hvor sygdommen blev fundet. Men der er selvfølgelig mange andre nuancer. For eksempel er nogle tumorer hormonfølsomme, og i sådanne tilfælde er prognosen bedre. Der er en række tumorer, der ikke har hormonreceptorer, de er ofte mere aggressive, reagerer på kemoterapi værre og følgelig behandles ikke med hormonelle lægemidler.

Heldigvis er der en tidlig diagnose af brystkræft - for de fleste sygdomme gør det ikke. Hvis du følger lægernes anbefalinger og efter 40 år at gennemgå et mammogram en gang om året, øges sandsynligheden for ikke at dø af brystkræft betydeligt. Kvinder fra 30 år skal besøge en mammolog og lave et ultralyd af brystkirtlerne hvert tredje år, og det er under forudsætning af, at de ikke har nogen særlige problemer med brystkirtlerne, der var ingen klumper, neoplasmer, og patienten har ingen genetisk forudsætning for kræft samme Angelina Jolie.

Den genetiske risiko for at udvikle bryst- eller æggestokkræft er en familiehistorie for kræft. Hvis din mor, bedstemor eller tante i en ung alder havde præmenopausale kræft (det vil sige bryst- eller æggestokkekræft - de bliver ofte kombineret til et syndrom), er du i fare. Chancen for at få kræft i dette tilfælde øges enormt. Selvfølgelig er der sporadiske tilfælde af sygdommen, men der er visse syndrom, som i tilfældet med Angelina Jolie - BRCA1 og BRCA2. For bærere af den første type mutation er risikoen for at udvikle brystkræft i en eller anden alder 85%, det vil sige det er næsten alle første bærere.

Genetiske test kan afsløre, om der er en mutation. Læger træffer konklusioner om risici, de ser på typen af ​​mutation, og yderligere er alt allerede kendt. Det er meget vigtigere for en gynækolog eller en mammolog at indsamle anamnese korrekt. Jeg spørger altid patienter, der kommer med betinget thrush eller cervikal dysplasi, hvad deres slægtninge var syge med, hvilken grad af slægtskab og i hvilken alder de havde en sygdom. Når en kvinde siger: "Min tante døde af brystkræft i en alder af 45 år, min mormor havde æggestokkekræft, og hendes mor havde en tumor, men det syntes godt og hun blev udskåret." Lægen skal forstå, at patienten skal kontrolleres for bæreren af ​​disse mutationer. Normalt tester vi kvinder, hvis familiemedlemmer har haft kræft hos æggestokkene eller brystkirtlen i en ung alder; dem, der allerede har en bryst- eller æggestokkekræft før 50 år og kvinder, der gennemgår flere biopsier om brystets formationer, tilsyneladende godartede, men ikke helt forstået. Det sker så, at en kvinde har en meget overbevisende familiehistorie om visse onkologiske sygdomme, men af ​​en eller anden grund er der ingen mutation i hende. I sådanne tilfælde sekventerer vi hele BRCA1- og BRCA2-genet og ser om der er en mutation i nogle atypiske loci (steder), og ofte finder vi det der.

Rutinemæssigt forbi genetiske tests giver ingen mening. Desuden, hvis forældrene har en mutation, anbefaler vi, at de ikke tester børn, før de når 20-25 år. Risikoen for kræft begynder at vokse ved 30-35, så bortset fra angst vil disse oplysninger ikke tilføje noget til forældrene. Efter 20 år advarer vi ifølge resultaterne: Din risiko for at få kræft før 35 år er ret lav, og du har en chance for at realisere reproduktiv funktion indtil den tid, i det omfang du ønsker det. Der er dog ingen skade fra sådanne tests, undtagen finansielle: en test for de mest almindelige mutationer vil koste 15-17 tusind rubler.

Hver fjerde bærer af den første type mutation dør af ovariecancer. Sådan en trist statistik

Jeg tilbragte ni år i USA og deltog i behandlingen af ​​Angelina Jolies mor, da hun havde et tilbagefald af æggestokkens kræft. Hun var da 54 år gammel, og hun døde på 56 år fra brystkræft. Hun identificerede to mutationer på én gang, både den første og den anden type. I deres familie lider næsten alle kvinder af bryst- eller æggestokkekræft. For alle mine patienter, der har en mutation, forklarer jeg i lang tid hvad risikoen er. Heldigvis har vi i tilfælde af brystkræft intensive screeningsprotokoller: Vi begynder at overvåge tilstanden af ​​mutationsbærere meget tidligere end sædvanligt, op til 25 år, hver sjette måned udskifter vi mammografi og MR i brystkirtlerne, undersøger mammologen. Hvis du overholder disse betingelser, er det muligt at udsætte fjernelsen af ​​brystet.

Med æggestokkene er alt meget værre: blandt bærere af den første type mutation er sandsynligheden for at få kræft i æggestokkene 54% - det vil sige hver anden kvinde. Desværre lærer 80% af patienterne, når kræften allerede er i tredje fase. På dette stadium er overlevelsesgraden selv med den mest aggressive behandling i bedste fald 35%. Det vil sige, at hver fjerde bærer af den første type mutation dør af kræft i æggestokkene. Sådan en trist statistik. Af denne grund ved at vide, at risikoen stiger i en alder af 35 år, anbefaler jeg til alle mine patienter, der bærer BRCA1- og BRCA2-mutationerne, som profylaktisk fjernelse af æggestokkene og æggelederne ved laparoskopiske midler.

Sådan forebyggende operation reducerer risikoen for kræft betydeligt, men reducerer det ikke til nul. I 7-10% af tilfældene under fjernelse af æggestokkene opdager vi allerede en mikroskopisk tumor. Det betyder, at vi er forsinkede med forebyggelse, og kræften er allerede begyndt at udvikle sig. Der er også en subtype af ovariecancer, der kaldes primær peritonealcarcinom - det er faktisk den samme æggestokkræft, men det begynder ikke på æggestokkene selv, men på overfladen af ​​peritoneum. Det kan forekomme, selv efter fjernelse af æggestokkene og æggelederne i bærere af mutationer. Med mindre sandsynlighed, men det er umuligt at udelukke det. Vi advarer altid kvinder om, at de kan få kræft i æggestokkene, selvom der ikke er æggestokke, uanset hvor paradoksale det lyder.

Patienter reagerer på forebyggende kirurgi på forskellige måder. Dem, der har slægtninge, der dør af kræft i deres øjne, kommer til tider og beder sig om at fjerne æggestokkene og æggelederne. En anden ting er, når en kvinde på fyrre bliver syg med brystkræft, og vi opdager en mutation i hende - i den alder er det sværere at sige farvel til æggestokkene, især hvis patienten ikke har børn. Så starter vi løbet: Vi beder kvinden om at blive gravid og føde så hurtigt som muligt og derefter fjerner vi æggestokkene. Problemet med 40-årige kvinder er, at de ofte ikke kan blive gravid hurtigt - æggestokkene er normalt ikke særlig gode i denne alder. En reproduktiv specialist kommer til undsætning, han udfører IVF, modtager og fryser æg eller embryoner, og først så fjerner vi æggestokkene, og kvinden kan udholde denne graviditet uden æggestokkene.

Fysisk tolereres operationen til fjernelse af patientens æggestokke. Proceduren tager 30-40 minutter. En kvinde kommer til klinikken på operationsdagen et par timer før starten og går hjem næste dag, om nødvendigt tager hun sygeorlov i 3-4 dage. Psykologisk at klare dette vanskeligere. Efter fjernelse af brystkirtler og æggestokke begynder kvinder at opfatte sig forskelligt, det ændrer dem psykologisk. Selvom det hele afhænger af personen. Mange patienter efter mastektomi indsætter straks implantater og lever som før, og har en lav risiko for at udvikle brystkræft. Der er ingen mulighed for at lægge implantater med æggestokke. Fjernelse af æggestokkene, for eksempel i en alder af 35 år går en kvinde i overgangsalderen. Hun starter overgangsalderen, og det tilføjer en række fysiske og psykiske problemer. Teoretisk kan de løses eller lette under anvendelse af hormonbehandling (HRT), men der er nogle vanskeligheder, fordi ved langvarig brug af HRT alene kan fremkalde udviklingen af ​​brystkræft. Derfor nægter mange kvinder hormonbehandling og tager en form for ikke-hormonelle lægemidler, der hjælper med at bekæmpe eb og flow, humørsvingninger og alt andet. Med hensyn til seksuelt liv klager patienter med æggestokke klager over vaginal tørhed og undertiden nedsat libido, men sidstnævntes afhængighed af tilstedeværelse / fravær af æggestokke er endnu ikke bevist.

Angelina Jolie bestod analysen af ​​genmutationen, blev risikoen for at udvikle sygdommen opgøret ud fra hendes stamtavle. Jeg tror, ​​at hun undersøgte en række andre indikatorer. Mest sandsynligt besluttede skuespillerinden at mastektomi ikke kun på grundlag af en genetisk test - selvfølgelig er en integreret tilgang vigtig her. Et par år senere havde Jolie operation for at fjerne æggestokkene. Dette trin er forståeligt, fordi risikoen for kræft i æggestokkene hos kvinder i naturlig overgangsalder øges. For hende var det en berettiget forebyggende foranstaltning under hensyntagen til mutationen af ​​BRCA1 genet. Men samtidig bør enhver kvinde med en lignende mutation ikke straks løbe væk og fjerne hendes reproduktive organer, da hvert tilfælde er individuel, og risiciene er ikke kun genetiske prædispositioner, men også biokemiske ændringer, tumormarkører og andre indikatorer.

En genetisk test er nok til at passere en gang i livet. Teknikken er som følger: Screening er først taget, og hvis den viser en mutation, udføres en diagnostisk test, der giver dig mulighed for enten at bekræfte eller afvise den eksisterende antagelse. Nu i Rusland tillader mange institutioner det.

Resultaterne af den genetiske test bør ikke fortolkes uafhængigt, da du kan læse en masse litteratur og fora, falde ind i hypokondrier og ikke komme til lægen. Udnævnelsen til søgen efter BRCA1-genmutationen er lavet af en specialist, og det er den genetiske læge, der skal fortolke resultaterne. Forlad ikke personen alene med dataene. Det er vigtigt for patienten at forstå alt korrekt. BRCA1 genet er generelt meget stort, og der kan nu være mere end 1.500 mutationer i det. For at finde ud af, hvilken form for mutation der findes i en person, og hvordan det vil påvirke udviklingen af ​​sygdommen, er det nødvendigt at gøre en masse arbejde for at se alle de videnskabelige artikler om emnet - det gøres af en genetiker.

Identificerede risici varierer. Der er mutationer, der øger sandsynligheden for at udvikle sygdommen lidt, de er mest almindelige. I sådanne tilfælde er der ikke behov for kirurgi, du skal nøje overvåge deres helbred. Hvis det er bevist, at en bestemt mutation øger risikoen for kræft til 87% (for Jolie, dette er et vejledende klinisk tilfælde), skal der træffes operationelle beslutninger.

Hvis der i alle generationer dør af bilateralt bryst- eller æggestokkekræft, vises naturligvis fjernelse af disse organer.

Diagnostiske test er meget præcise, og hvis en person ikke stoler på et laboratorium, kan han genoprette analysen i andre institutioner. Mutationer i genet - dette er ikke en diagnose og ikke en indikation for kirurgi, men en erklæring om, at du skal være opmærksom på dit helbred. Konklusionen kan kun foretages af en læge efter undersøgelser med flere specialister (gynækologer, endokrinologer mv.) Og yderligere tests. For at gøre forudsigelser er det vigtigt at overveje familiehistorie. Hvis nære slægtninge til en kvinde, der har fundet en mutation, blev syg med onkologi før alderen 40-45, skal hun være vakt fra 35 år og skal gennemgå regelmæssige undersøgelser. Hvis der i alle generationer dør af bilateralt bryst- eller æggestokkekræft, vises naturligvis fjernelse af disse organer.

Nu er der meget at snakke om brystkræft, ifølge Sundhedsministeriet, i Rusland kommer det allerede til at blive den første i onkologisk dødelighed blandt kvinder. For nylig er tilfælde af påvisning af denne sygdom blevet hyppige, men det skyldes snarere, at diagnostiske metoder forbedres. Forebyggende kirurgi til fjernelse af brystkirtler og æggestokke er indikeret til forebyggelse af udvikling af kræft i netop disse organer. Men dette beskytter ikke mod andre tumorer, derfor har patienten, der har gennemgået sygdommen, øget onconference og øger risikoen for tarmkræft. Nogle gange er en koloskopi ordineret til at helbrede de mindste inflammationer og polypper, før de udvikler sig til kræft.

Efter at organerne er fjernet, ordineres erstatningsterapi, og hvis det er korrekt valgt, føler patienterne ikke noget ubehag. Mange kvinder efter overgangsalderen, selv uden en høj risiko for at udvikle kræft, behandles på samme princip. Jeg ser ingen grund til, at en kvinde ikke længere vil blive betragtet som en kvinde efter fjernelse af æggestokkene: hun får nok hormoner til at føle sig godt og se attraktivt ud. Enhver diskrimination med hensyn til sundhed og tilstedeværelsen af ​​visse organer virker uetisk for mig.

Hvis man omformulerer på et normalt sprog mange indigneringer ved Jolie, så er hun i grunden anklaget for kræftfremkaldende kræft. Problemet er, at kræftfobi kun kan diagnosticeres, når truslen om kræft ikke eksisterer som sådan, eller i tilfælde hvor patienten på grund af nogle omstændigheder ikke er klar over sygdommens art og mistænker, at dens udvikling vil gå til noget absurd. ved.

Det ville være latterligt at hævde, at frygt for deres liv med 87% risiko for brystkræft og en 50% chance for kræft i æggestokkene er grundløs paranoia, det er også umuligt at sige, at Jolie feeder nogen illusioner eller er lidt opmærksom på hende tilstand. Det forklarer detaljeret, konsekvent og logisk sin beslutning uden at gå til ekstremer eller messianisme, og opfordrer ikke alle til at følge hende. Efter min mening opfører hun sig ganske fornuftigt, og i modsætning til mange observatører, der har diagnosticeret sin neurose, psykose eller gangren i hjernen, kan jeg med fuldt ansvar erklære, at jeg kan diagnosticere noget som dette på afstand og baseret på data opnået i Medierne er bare latterlige. Ellers ville hændelsen af ​​alarmerende-fobiske symptomer (som hun ikke nægter at beskrive hendes forventning om resultater) i sin familiehistorie ikke kun være overraskende, men generelt det mest normale i den nuværende situation.

Hvad angår offentlighedens reaktion, er alt her meget mere interessant. Hvorfor er alle stadig så bekymrede over, hvordan en person disponerer over sin egen krop, og hvorfor han er udtalt for sine logiske beslutninger. På den ene side er hver af os meget knyttet til sine egne livsroller. Til spørgsmålet "hvem er du?" Først og fremmest vil en person præsentere sin faglige identifikation: "Jeg er en advokat", "Jeg er en studerende", "Jeg er journalist" ... Men stadig er kønsrollen først og fremmest, som ikke præsenteres netop, fordi den som sådan er til stede som standard. Det er for eksempel kendt, at folk føler sig ubehagelige, indtil de ikke kan bestemme samtalens køn.

Tabet af de kvindelige reproduktive organer og den fødedygtige funktion er automatisk forbundet i mange sindes hjerte med tab af kvindelig identitet, tab af selvstændighed og tab af formålet med eksistensen. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.

billeder: 1, 2, 3 via Shutterstock