Bevisbaseret medicin: Hvad det er, og hvorfor vi ofte behandles forkert
Den stadig mere almindelige sætning "bevisbaseret medicin" Det er forvirrende for mange: Det virker umuligt at bevise, fordi medicin er en videnskab, og i videnskab er alle praktiske metoder nødvendigvis baseret på resultaterne af forskning, der bekræfter deres hensigtsmæssighed. I tilfælde af samme sygdom tilbyder lægerne ofte helt forskellige, om ikke modsatte, former for undersøgelses- og behandlingsmetoder. Vi lever i en tid med hidtil uset videnskabelig udvikling, men meget ofte lægger lægerne falske videnskabelige diagnoser som vegetativ-vaskulær dystoni til desperate patienter og ordinerer kalvebaserede homøopatiske lægemidler.
Nogle gange ligner behandlingen noget mellem et lotteri og en vandrende labyrint, og hvert efterfølgende besøg hos lægen i stedet for svar rejser nye spørgsmål. Ahmed Rustamov, en praktiserende læge og grundlæggeren af et populært videnskabsprojekt om principperne for bevisbaseret medicin Medspecial, fortalte os, hvorfor principperne for bevisbaseret medicin ikke anvendes overalt, og hvad er en mulig vej ud for læger og patienter.
Hvad er det
Indtil anden halvdel af det tyvende århundrede var lægerne rundt om i verden udelukkende afhængige af mere erfarne lægeres personlige erfaringer med hensyn til diagnose og terapi, men dette garanterede ikke et positivt resultat, og nogle gange førte de til alvorlige konsekvenser - for eksempel i begyndelsen af det sidste århundrede til behandling psykiske lidelser, tænder blev fjernet, og heroin produceret af Bayer-mærket blev anbefalet til børn som et middel til hoste og smertestillende midler.
Den nuværende situation tilfredsstillede ikke enten lægerne eller patienterne, og i 70'erne i det tyvende århundrede blev der foreslået en ny tilgang til diagnose og behandling, kaldet kritisk. Nu, inden man anvender denne eller den pågældende diagnosemetode eller behandling, er det nødvendigt at have bevis for effektiviteten af den anvendte metode: interventionen, der tilbydes patienten, skal repræsentere den største effekt og mindst risiko. Denne tilgang, kaldet evidensbaseret medicin i udenlandsk litteratur (medicin baseret på bevist), og bevisbaseret medicin i russisk-litteratur, er i dag guldstandarden over hele verden.
Ikke desto mindre holder mange læger ikke på principperne for bevisbaseret medicin på russiske hospitaler og arbejder stadig i overensstemmelse med forældede standarder, mens de i medicinske skoler stadig undervises ved hjælp af sovjetiske lærebøger. Overraskende, men en kendsgerning: En væsentlig del af lægemidler og behandlingsmetoder er ikke i overensstemmelse med principperne for bevisbaseret medicin, men deres effektivitet er ikke blevet bevist i overensstemmelse hermed.
Hvad er principperne for bevisbaseret medicin
Først og fremmest bør det forstås, at bevisbaseret medicin ikke er en gren af medicin. Dette er ikke andet end et redskab - figurativt set en linjal. Der er et vist sæt regler for udførelse af medicinsk forskning, som endelig blev dannet af begyndelsen af 80'erne af det tyvende århundrede, og som stadig følger i verdenspraksis.
I moderne medicin er der internationale standarder God medicinsk praksis (god medicinsk praksis), god klinisk praksis (god klinisk praksis), god laboratoriepraksis (god laboratoriepraksis). Hvis vi tager spørgsmålet om etik og organisation af praksis ind i dem og kun taler om moderne medicinsk forskning, kan det hævdes, at de fuldt ud afspejler principperne for bevisbaseret medicin. Disse undersøgelser kan matematisk sammenligne en behandlingsmetode eller diagnose med en anden eller, hvis der ikke findes nogen anden metode, til dato med placebo.
Oprindelsen af evidensbaseret medicin kan søges lige i placebo-effekten, det vil sige sømmeren, uden den aktive bestanddel. Den gennemsnitlige placebo effekt hos mentalt sunde mennesker kan nå 30%. Hos mennesker, der almindeligvis kaldes suggestible hos det almindelige folk - det vil sige både meget følsomme og angstne lidelser - kan placebo-effekten nå op på 60%. En almindelig læge kan ikke altid forstå, om den foreskrevne behandling hjalp patienten eller kroppen genoprettet sig selv, som det sker under en forkølelse. Bevisbaseret medicin er et værktøj, der giver dig mulighed for at sammenligne forskellige medicinske procedurer og bestemme deres grad af effektivitet.
Hvem og hvordan bestemmer effektiviteten af behandlingen
Bevis er af forskellige ordrer. Et klassisk eksempel på tvetydige metoder er dilemmaet "At behandle eller ikke behandle influenzaen". Mere for nylig var alle læger enstemmigt i et positivt svar, men de seneste data tyder på, at behandling ikke er meget nødvendig. Nu bruges en række antivirale lægemidler som Tamiflu til det, men undersøgelser har vist, at dette lægemiddel reducerer sygdommens varighed med bogstaveligt 2-3 dage uden at reducere risikoen for sekundære virale komplikationer, såsom en bakteriel infektion. Nu anbefales Tamiflu hovedsageligt i vanskelige tilfælde. Når en læge ordinerer et lægemiddel, skal han jo nøjagtigt vurdere risikobidragsprocenten, og dette forhold i tilfælde af influenzabehandling rejser store spørgsmål.
I moderne medicin er der begrebet "hierarki af bevis", det er opdelt i to aspekter: niveauet af beviser og klassen af anbefalinger. Der er kun tre niveauer af beviser - A, B og C. Det højeste niveau A er tildelt den type medicinsk indgriben, hvis de data, der er vidne til sin fordel, blev opnået i løbet af flere sædvanligvis store randomiserede undersøgelser - de er guldstandarden til opnåelse af videnskabelige data om nye diagnostiske metoder. eller behandling. I sådanne undersøgelser er patienterne opdelt i tre grupper: en test, hvor de vil teste et nyt lægemiddel, en traditionel, hvor behandlingen af denne sygdom opstår på en konventionel måde og en kontrol, hvor placebo anvendes.
Undersøgelser af denne type kaldes randomiseret, fordi beslutningen om hvilken gruppe patienten falder ind er lavet på en helt tilfældig måde. Den blændende metode spiller en vigtig rolle her: det er, at patienten tager placebo ikke ved hvad det egentlig er - en dummy eller et arbejdende stof. En dobbeltblindende metode er yderst effektiv, når den læge, der overvåger patientens dynamik, heller ikke ved, hvilken gruppe denne eller den pågældende person er i, og så analyserer den anden læge, der har disse data, resultatet.
I USA er der ikke noget som uprøvet medicin på officielt niveau.
Hvis data om medicinsk intervention opnås i et lille antal randomiserede forsøg, i ikke-randomiserede forsøg eller i en række kliniske observationer, får de et bevisbevis for B. Dette henviser til Tamiflu. Niveau C er lavest og betyder, at lægehjælp er baseret på ekspertudtalelse. Det må siges, at i Sovjetunionen er bevisniveauet C fra kategorien "chefen sagt" altid blevet betragtet som mere end tilstrækkelig og er stadig ofte rejst til den højeste rang i Rusland og mange CIS-lande.
Nu om klasser af anbefalinger. Denne klassifikation er baseret på graden af aftale mellem specialister med hensyn til behandlingsmetodeets fordele og effektivitet. Klasse I antager pålidelige beviser baseret på randomiserede forsøg, og eksperter er enige om, at behandlingen er passende. Eksempelvis er udsagnet om, at aspirin sænker temperaturen, A I, det vil sige klassen af anbefalinger jeg på niveau med bevis A. Når eksperters udtalelser om fordelene eller effektiviteten af proceduren eller behandlingsformen er forskellige, er dette niveauet af anbefalinger II. Hvis de fleste af eksperternes beviser eller udtalelser taler om fordelene ved behandlingsmetoden, klassificeres den som klasse IIa, men hvis et mindre beløb er til fordel, er klasse IIb tildelt metoden, og det betyder, at denne type medicinsk intervention er mere skadelig end nyttig.
Beslutning om graden af beviser behandles af særlige ekspertorganer: Verdenssundhedsorganisationen, Cochrane Collaboration, Society for Critical Care Medicine, British Medical Journal og mange andre. De samme organisationer skaber retningslinjer - retningslinjer for læger. Sådanne medicinske anbefalinger er baseret på de mest pålidelige videnskabelige data, og jo stærkere beviser, jo bedre er retningslinjen for praktiserende læger.
Hvorfor bevisbaseret medicin ikke er almindeligt i Rusland
Medicinske strategier i verden afviger betydeligt. For eksempel i USA på officielt niveau er der ikke noget som uprøvet medicin. US Food and Drug Administration (FDA) har en meget tæt kontrol på denne side og tillader ikke lægemidler til markedet uden pålidelige tegn på deres fordele. I Europa er tingene noget enklere. Dette er tydeligt illustreret af historien om lægemidlet "Preductal", som bruges til behandling af koronar hjertesygdom. Der blev udført en masse dyre undersøgelser af dette middel, og det viste sig at Preductal ikke reducerer risikoen for at udvikle hjerteanfald og slagtilfælde og hovedsageligt vises til personer, der har brug for hjerteoperation, og som af en eller anden grund ikke ønsker det. I USA blev stoffet aldrig gået glip af, og i Europa blev det medtaget i kliniske anbefalinger i nogen tid.
I Rusland er situationen meget mere kompliceret, det samme kan siges om de fleste af landene i det tidligere Sovjetunionen. Dette gælder selvfølgelig ikke for Letland, Litauen og Estland. I EU-landene er der givet et passende niveau for tilsyn med lægemidlets kvalitet. I Georgien er tingene også bedre - under formandskabet for Mikhail Saakashvili blev der gennemført en række vigtige ændringer inden for sundhedspleje der, og nu er der tydelige fremskridt i anvendelsen af moderne metoder, selv om det ikke er så enkelt med hensyn til tilgængelighed om tilgængelighed. Det er dog altid et dobbeltkantet sværd: I sundhedssystemet i ethvert land er der konstante forsøg på at skabe balance mellem kvalitet og overkommelig pris. At dømme efter vidnesbyrd fra kollegaer fra Armenien, ser det ud til, at bevisbaseret medicin også bruges der lidt mere aktivt end i Rusland.
Alt er klart med landene i det tidligere Sovjetunionen: indtil 1990 var udvekslingen af videnskabelige data begrænset, og vores sundhedsministerier foretog hele systemet på grundlag af sovjetforskningens regel. I dag, når informationsudvekslingen er blevet mulig, efterlader man meget at være ønsket finansiering inden for medicin. Samtidig er alting ret godt med kardiologi (det skyldes Yevgeny Ivanovich Chazov) og med endokrinologi - Ivan Ivanovich Dedov og Galina Afanasyevna Melnichenko fremmer med succes moderne metoder til diagnose og behandling.
Ca. 20% af russiske læger følger principperne for bevisbaseret medicin, og dette er en meget optimistisk figur.
Desværre er der få sådanne øer, og for det meste er russisk medicin ikke bevisbaseret. Principperne for evidensbaseret medicin følges af ca. 20% af lægerne i Rusland, og dette er en meget optimistisk figur (selvfølgelig taler vi om store byer, og i regionerne er tallene meget lavere). For at vi alle skal være rolige for den indenlandske sundhedspleje, bør dette tal være mindst 75%. Roten til problemet skal søges i det medicinske uddannelsessystem. Hvis det før tredje år i lægeskoler er forholdsvis godt, da de generelle discipliner (anatomi, fysiologi, patofysiologi) studeres, begynder der problemer - primært fordi eleverne ikke læres at indsamle og analysere information. Hvis en moderne læge ikke har tilstrækkelig viden om statistikker generelt og ikke dykker ind i særlig medicinsk statistik, er det svært for ham at vurdere kvaliteten og resultaterne af moderne forskning.
Det er derfor, at selv om en superminister af sundhed kommer frem i landet, der vil gøre alt rigtigt, kan en betydelig forbedring i det samlede billede kun forventes på omkring tredive år. Når alt kommer til alt, hvis i dag for helt at ændre systemet med medicinsk uddannelse, bør der være et tilstrækkeligt antal kvalificerede kandidater fra medicinske institutioner. Derudover er det nødvendigt at fuldstændigt revidere postgraduate uddannelsessystemet. Selvfølgelig kan du lade læger gå til internationale konferencer, du kan organisere mesterklasser af berømte læger, men indtil hver læge forstår hvad og hvorfor han gør det, vil ingenting ændre sig.
Der er et meget simpelt eksempel. Nogle lægemidler, der ordineres til hjertesygdomme, påvirker ikke patientens generelle trivsel, men reducerer risikoen for myokardieinfarkt. De læger, der er dygtige til at evaluere evidensbaseret medicin, kan ikke se resultater, når de ordinerer et bestemt lægemiddel, men forstår, at disse resultater er der, da en række videnskabelige undersøgelser tydeligt viser dette.
Hvorfor læger indskrive ineffektive stoffer
I Rusland er der en særlig situation med certificering af stoffer. Enhver, selv det mest effektive mærke-narkotikamisbrug, der har gennemgået alle slags randomiserede undersøgelser og er certificeret internationalt, skal undergå russisk certificering, før de kommer ind på det russiske marked. Der er ingen væsentlige grunde til dette, og nu er der et spørgsmål om afskaffelsen af denne betingelse, men så langt er alt på diskussionsniveau.
Hvad angår russiske stoffer, passerer de ikke nogen international certificering, da der ikke er nogen opgave at bringe dem til verdensmarkedet. I vores egen lovgivning er dobbeltblænding eller randomiserede undersøgelser valgfrie. Således produceres lægemidler som "Arbidol", "Kagocel" eller "Amixin" helt lovligt og er bredt foreskrevet af læger, selv om der ikke er fundet noget bevis for deres anvendelighed i de relevante studier. Disse lægemidler tager de første steder i statistikken over de bedst sælgende stoffer i Rusland. Ud over dem er der en række utænkelige homøopatier i toppen, som f.eks. "Canephron" baseret på centaurygræs og kærlighedspulver eller Actovegin, hvis aktive bestanddel er et ekstrakt fra kalvens blod. Til gengæld er de bedst sælgende stoffer i USA de statiner, alvorlige stoffer, der redder folk fra myokardieinfarkt og slagtilfælde og forlænger deres liv.
Sådan kontrolleres, om recepten er baseret på principperne om evidensbaseret medicin
Loven "På grundlag af beskyttelsen af folkesundheden i Den Russiske Føderation" står klart, at patienten træffer den endelige beslutning om behandling. Hvis lægen ordinerer "Arbidol", og patienten mener, at dette værktøj er ineffektivt, er det usandsynligt at bruge det. Sandt nok forpligter den samme lov lægen til rimeligt at begrunde en bestemt aftale til patienten. Desværre er denne lov ikke altid respekteret, ligesom mange gode love.
For den gennemsnitlige uoplyste patient er det ikke let at finde en klinik eller en læge i Rusland, der følger principperne for bevisbaseret medicin, ligesom det ikke er nemt at finde ud af lægens recept. Hvordan afgøres om denne aftale er tilstrækkelig? Først og fremmest bør man ikke tvivle på lægens diagnose - helt sikkert, hvis denne diagnose er anerkendt af moderne medicin. Hvis du er diagnosticeret med vaskulær dystoni eller dysbiose, så skal du søge efter en anden ekspertudtalelse. Ikke desto mindre betyder det ikke, at selv om lægen gør betinget set en ikke-eksisterende diagnose, skal du straks løbe væk fra en sådan læge.
I nogle tilfælde kan lægen, med de ovennævnte ukorrekte vilkår, forklare patienten, hvad der faktisk sker med ham. Hvis lægen gør dig til en diagnose af vegetativ dystoni og samtidig oplyser dig om, at det ikke ville skade at konsultere en psykoterapeut, er det en ganske normal specialist, og hvis du er ordineret et dusin tvivlsomme lægemidler til samme diagnose, er det en grund til at tænke alvorligt på at skifte en læge.
Hvis diagnosen generelt er tilstrækkelig, skal der lægges vægt på, hvad behandlingen består af, og om effektiviteten af de foreskrevne lægemidler er bevist ved videnskabelig forskning. Patienter, der taler engelsk, vil få gavn af at kontrollere eventuelle foreskrevne stoffer på FDA-webstedet, og hvis det ikke er der, er det et stort spørgsmål, om det er nødvendigt at bruge dette værktøj.
Hvad skal patienten betragtes som sygdomsdiagnose
For en tilstrækkelig brug af lægeordinationer er det vigtigt at kende endnu en ting: i tilfælde med en række sygdomme er det nok for lægen at etablere en diagnose for at handle efter en bestemt algoritme, og efterfølgende patientklager vil ikke længere være vigtig for ham (dog vil en god specialist forsøge at lytte til dem med forståelse). Forty-minutters høring er ikke altid nødvendig for at diagnosticere bronkitis. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. I strukturen af arbejdsmetoder med patienter med hovedpine tager MRI 258 pladsen, derfor er lægen, som uden nogen grund har ordineret denne diagnostiske metode, sandsynligvis ikke tilstrækkeligt kvalificeret. Samtidig er der her som i andre tilfælde undtagelser: for eksempel kom patienten i receptionen med hovedpine, lægen så hans neurologiske tab, mistænkte en hjernetumor og udnævnte en MR på baggrund af undersøgelsens resultater. I dette tilfælde er medicinsk indgreb ret tilstrækkelig.
I russisk medicin er langt mere desperate diagnostiske metoder almindelige. Nogle gange er ret seriøse læger ty til forskellige medicinske kætterier, såsom Voll-diagnosen baseret på resultaterne af måling af elektrisk modstand i huden på fingre og tæer. Ud fra et synspunkt om moderne bevisbaseret medicin mangler denne metode nogen diagnostiske evner, og den har ikke stabile data fra kliniske undersøgelser. Derfor er Voll-metoden, som ikke har videnskabelige grundlag, ikke anerkendt af det videnskabelige samfund, og det er bedre at løbe væk fra sådan kvak.
For at vurdere muligheden for at ordinere en bestemt undersøgelse er der et simpelt spørgsmål, at lægen kan spørge sig selv og patienten henholdsvis lægen: "Hvad skal jeg gøre, hvis resultatet er positivt, og hvad skal jeg gøre, hvis resultatet er negativt ? " Hvis svarene på disse to spørgsmål er de samme, så er denne undersøgelse ikke nødvendig.
billeder: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock