Overdiagnose: Hvordan en alt for grundig sygdomssøgning skader
Vi taler ofte om tilfælde, hvor diagnosen er tager meget tid og kræver udskiftning af flere læger. Den modsatte situation - det vil sige overdiagnose - er ikke mindre problematisk. På grund af det afslører en person en sygdom eller tilstand, der sandsynligvis ikke vil manifestere sig i patientens liv, men kendskab til dem vil alligevel ødelægge dette liv. Dette er ikke en "fejlagtig konklusion", fordi diagnosen er etableret korrekt - men uden at sætte det op, ville der i de fleste tilfælde ikke være sket noget. Samtidig vil observation af tilstanden tage tid for patienten og lægerne, kræve monetære omkostninger og udøve psykologisk pres. Derfor er overdiagnose sagt på en negativ måde: det gør mere skade end godt.
tekst: Evdokia Tsvetkova, endokrinolog, forfatter af Endonews telegramkanal
For mange undersøgelser
Overdiagnose opstår primært på grund af det faktum, at en person afslører variationer i kroppens struktur, der aldrig vil medføre skade, afvigelser fra den (betingede) norm, som ikke forløber eller forløber for langsomt eller uregelmæssigheder, som vil forsvinde selv. Årsagen er paradoksal - jo højere er de tekniske og laboratorieevner, jo mere avancerede metoder vi bruger, jo større er chancen for at finde "noget". Det er i sig selv godt, fordi det hjælper med at identificere sygdomme i de tidlige stadier. Men avancerede teknologier kan være skadelige, hvis sådanne undersøgelser udføres uden bevis.
Det er af denne grund, og ikke fordi de er "undskyld", at læger ikke sender patienter til forskning uden en reel grund. Doktorens opgave er at afgøre, om en bestemt test er nødvendig i en bestemt situation. For at opnå forskelle i uddannelse eller personlig mening skal disse beslutninger træffes på baggrund af forskning, der har bevist muligheden for forskning i en bestemt situation. For ikke at søge læge hver gang alle de undersøgelser, der udføres på emnet, er der kliniske anbefalinger - de består af ekspertgrupper, der allerede har evalueret alle publikationer, der er værdige for opmærksomhed om dette emne.
I Rusland er situationen ikke særlig god: for mange specialiteter findes der ikke ensartede moderne anbefalinger, og forældede standarder har ringe til fælles med moderne bevisbaseret medicin. I december 2018 blev den kliniske retningslinjer lov endelig godkendt. Sandt nok har nogle foreninger, såsom endokrinologi, offentliggjort sådanne anbefalinger i årevis og år - og problemet med deres enkle manglende overholdelse forbliver.
Der er situationer, hvor undersøgelsen blev udført efter indikationer, men på grund af avancerede metoder opstod overdiagnose og en "overraskelse" blev opdaget, der ikke var relateret til grunden til testen. For eksempel kan du ved CT-scanning af brystet eller maven opdage en lille godartet binyretumor, der ikke manifesterer sig - det hedder endda incidentloma.
Overdreven autonomi
Jo mere tilgængelige og mere forskelligartede diagnostiske metoder, desto større er chancerne for at "finde noget" - og jo højere er fristelsen til at bruge dem. Kommercielle laboratorier dukkede op, for hvilke henvisningen fra en læge ikke var nødvendig - og selvfølgelig begyndte mindre afvigelser at blive registreret oftere. Der er desværre ingen statistikker om dette emne - det er ikke kendt, hvor mange mennesker der fejlagtigt havde foretaget denne eller den pågældende analyse, og hvor mange afvigelser fra normen blev afsløret. Men hvis du i det mindste en gang i dit liv donerede blod i et betalt laboratorium og var bekymret for at få et blankt med en fremhævet rød parameter, der adskiller sig fra det normale interval med en, så har du måske også været offer for overdiagnose.
For at forhindre dette sker, bør analysens gennemførlighed diskuteres med en kompetent specialist. Du behøver ikke at blive fristet af PET-CT (positronemissionstomografi) af hele kroppen for en fjerdedel af prisen eller køb af glucometer "til selvkontrol", hvis du ikke har diabetes. Tilmeld dig ikke for en betalt ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen, bare fordi du følte en "klump i halsen". Det er sandsynligt, at det vil være en manifestation af en helt anden tilstand (muligvis følelsesmæssig stress), men nogle nodale læsioner kan findes i skjoldbruskkirtlen - og det er tilfældet, når tidlig påvisning ikke forbedrer resultaterne af behandlingen.
Ifølge en undersøgelse i Sydkorea fra 1999 til 2008 steg forekomsten af skjoldbruskkræft 6,4 gange. Men på trods af den hyppigere påvisning er dødeligheden af skjoldbruskkræft i denne periode ikke ændret signifikant. På samme tid var 95% af neoplasmaerne små (mindre end 20 mm) og blev detekteret ved ultralydsscreening. Dvs. sygdommen begyndte at blive registreret oftere på et tidligere tidspunkt, og dette havde ingen effekt på prognosen: hvis det senere blev diagnosticeret og begyndte at blive behandlet, ville intet have ændret sig.
Offset grænser
Årsagen til overdiagnose kan være forskydningen af grænserne, der adskiller "normen" og alt udenfor det. For eksempel søvnproblemer, tristhed eller vanskeligheder med at koncentrere sig fra tid til anden hos de fleste mennesker. For nogle er disse symptomer intense og svækkende, men oftest er de milde eller flygtige. Og hvis førstnævnte kan drage fordel af diagnostik og behandling (for søvnløshed, depression eller opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse), så kan der for sidstnævnte ikke være nogen fordel. Skiftet i den hastighed, hvor enhver dårlig stemning eller søvnløshed præsenteres som en sygdom, nogle gange en strategi for marketingkampagner med det formål at fremme et nyt lægemiddel eller en behandlingsmetode.
Hvad det fører til og hvad man skal gøre
Overdiagnose er et skadeligt og dyrt problem. Ofte fører det til overbehandling uden bevis, og dens virkninger kan være fysiske, psykologiske, sociale og økonomiske. Det handler ikke kun om penge til betalte prøver. Tiden på hospitalet og lægernes arbejde er også dyrt, og nogle gange er de spildt - og de kunne blive brugt på en person i hvis liv undersøgelsen og behandlingen virkelig ville ændre noget. Hvad angår de fysiske og psykologiske virkninger, vedrører de primært patienter. I sig selv er test og undersøgelser ledsaget af visse risici, og hvis sygdommen opdages, øges risikoen for angst og depression. For at forhindre overdiagnose er det vigtigste, en læge kan gøre, at følge de kliniske retningslinjer og principper for evidensbaseret medicin.
I en ideel verden ville det være tilstrækkeligt at råde patienterne til ikke at selvgabe og selvdiagnostisere og følge lægerådene. Det er dog et åbent spørgsmål, at ikke alle læger styres af kliniske retningslinjer. Derfor skal du i det mindste ikke skamme sig for at stille spørgsmål om dit helbred og om hvorfor denne eller den pågældende analyse er nødvendig. Hvis oplysningerne ikke kan hentes fra lægen, kan du kun bruge internettet ved at vælge de rigtige kilder. Du kan selv se de kliniske retningslinjer (de er offentligt tilgængelige), læse medierne om evidensbaseret medicin (for eksempel "Just Ask" eller "Actual Medicine"), stille et spørgsmål på forummet eller få en telemedicinsk konsultation.
Ved behov screening
For sundhedspleje arrangører er spørgsmålet om overdiagnose anderledes: hvilken forskning skal bruges som screening og hvordan man gennemfører en profylaktisk lægeundersøgelse for ikke at afsløre for meget? Komplicerede algoritmer bruges til at planlægge screeningen, og de udvalgte tests skal være tilstrækkeligt følsomme og specifikke. Følsomhed er evnen til at give et positivt resultat for alle mennesker, der har en sygdom; specificitet er tværtimod en tests evne til at vise, at alle sunde er sunde.
Ud over disse parametre er det vigtigt, i hvilket omfang sygdommen er almindelig hos befolkningen, det samme kan ikke anbefales til alle. Der er specielle regnemaskiner, der hjælper med at beregne værdien af testen som en screening. Under hensyntagen til alle disse data udarbejdes anbefalinger - for eksempel i USA blev de samlet i et bekvemt bord med opdeling efter alder.
Ifølge de amerikanske retningslinjer skal lægerne for alle voksne måle blodtrykket, stille et spørgsmål om rygning og have en blodprøve for HIV-infektion. Det er også yderst tilrådeligt at vurdere brugen af alkohol, symptomer på depression og kropsvægt. Test af hepatitis C-virus anbefales til alle født fra 1945 til 1965 (og for personer med høj risiko). Fra en alder af 50 (eller fra 45 for afroamerikanere) skal screening for tyktarmskræft udføres.
Der er anbefalinger til screening separat for kvinder: Det er vigtigt, at alle kvinder i reproduktiv alder anbefales at blive kontrolleret for vold fra en partner. Cytologisk undersøgelse for at udelukke livmoderhalskræft en gang hvert tredje år er vist for alle kvinder i alderen 21-65 år. Screening for brystkræft skal udføres hvert andet år fra og med 50 år (eller oftere hos kvinder med høj risiko). Der er lidt forskellige data, ifølge hvilke kvinder 45-54 år er anbefalet årlige screening, og fra 55 år - hvert andet år. Måling af knogletæthed (densitometri) for at udelukke osteoporose, som kvinder oftest udsættes for, udføres altid, hvis der opdages en høj risiko ved hjælp af FRAX-regnemaskinen, og fra 55 år er denne test ønskelig for alle kvinder.
Mænd anbefales at teste for PSA (prostata-specifikt antigen) i en alder af 40-69 år med høj risiko for prostatakræft - men i en alder af 70 er denne test ikke tilrådeligt. Alle, både børn og voksne, anbefales regelmæssigt at kontrollere deres skarphed (en gang hver 1-4 år). For børn og teenagere er der også lignende tabeller. Alle andre screeningstests udføres kun i nærværelse af risikofaktorer. Og uanset hvor skræmmende denne eller den sygdom kan virke, bør du ikke teste det selv. Det er bedre at diskutere med lægen, når det er hensigtsmæssigt at gøre (og om det overhovedet bliver nødvendigt).
Hvordan er det i Rusland
Et godt eksempel på en vigtig screening er screening nyfødte til medfødte sygdomme. Deres liste i Rusland siden 2018 er udvidet fra fem til elleve titler. Tidlig påvisning af disse sygdomme hjælper med at undgå alvorlige sundhedsproblemer og endda død. Med voksne er tingene meget mere komplicerede: i vores sundhedssystem er der ingen registreringer, der for eksempel vil ringe til hospitalet for CT, for at udelukke lungekræft, idet du ved at du er 55 til 77 år, din rygerindeks er mindst 30 pakker år gammel og du fortsætter med at ryge (eller ophøre med mere end femten år siden). Systemet har simpelthen ikke sådanne data. Derfor er det nødvendigt at formidle vigtig information til den behandlende læge og forblive inden for rammerne af sund fornuft: det forhold, at overdiagnose eksisterer, betyder ikke, at det er nødvendigt at afvise fuldstændigt fra undersøgelser.
Fremtiden ligger sandsynligvis i elektroniske casestudier, forebyggende spørgeskemaer for risikofaktorer og automatisering af disse processer. Måske ser det sådan ud: Fra en hjemmecomputer indlæser du den personlige konto på webstedet for det samlede sundhedssystem og svarer på en række spørgsmål. Databasen med kliniske anbefalinger og godkendte screeningsprogrammer indlæses i systemet - og efter at have udfyldt spørgeskemaet viser skærmen oplysninger om, hvilke studier der skal indskrives i år. Hvis situationen er mere kompliceret end normalt, vil du blive tilbudt en ekstern høring for at afklare dataene.
billeder: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
